DATOS DEL ESTUDIANTE

Fecha Nacimiento :

Curso que estudia en la actualidad :

¿Ha repetido algún curso? :

En caso afirmativo ¿Cual? :

Nº DNI :

Nivel de Inglés :

¿Fuma? :

Sí, pero estoy dispuesto a no hacerlo durante el programa

Su salud es :

Si no es buena , indique los motivos

DATOS FAMILIARES

Apellidos:

Nombre:

E-mail:

Dirección:

C.P.:		Población:		Provincia:
Telf. domicilio:		Móvil Padres:		Telf. emergencia:

Nombre y Apellidos de la Madre :
Profesión :			Telf. Trabajo :

Número de Hermanos :

Número de Hermanas :

DATOS COMPLEMENTARIOS

Nombre del Colegio :

Dirección Colegio :

Telf.:

Nombre del Profesor/a de Inglés:

¿Cómo ha recibido la primera información de CLS? :

¿Cual es la mejor hora para ponernos en contacto con Ustedes? :

OBSERVACIONES:

ACEPTO las condiciones generales

País del Curso

Tipo de Colegio

¿Desea Garantía de Estado/ Zona?

En caso afirmativo,¿Cual?

¿Desea contratar el seguro de cancelación?

¿Desea alojar a un estudiante extranjero durante el año académico?